医疗保险——社会保障卡使用基本知识问答（转）2

1．什么是统筹基金起付标准，起付标准是如何确定？

统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛费”，指统筹基金在支付参保职工住院医疗费之前，由参保人员按规定需先用个人帐户或现金支付的费用。“门槛费”不是参保人额外承担的费用，而是其住院费用的一部分。“门槛费”以下的住院费用由个人全额承担，“门槛费”以上的住院费用统筹基金与个人共同承担，并且由统筹基金支付大部分。统筹基金的起付标准目前是：

参保人在一个统筹年度内第一次在三级定点医疗机构住院的起付标准为880元，二级定点医疗机构为300元，一级及以下定点医疗机构为（包括社区卫生服务机构）100元。

参保人在一个统筹年度内第二次住院的，起付标准按所住医院起付标准的30%执行。参保人在一个统筹年度内发生第三次（含第三次）以上住院的，不再支付起标准费用。

2．什么是统筹基金最高支付限额？

统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。目前执行的统筹基金最高支付限额为59000元。最高支付限额在自然年度内（即当年1月1日至12月31日）累加计算。

15．什么是重特病医疗统筹？

重特病医疗统筹是由单位和个人（含退休人员）共同缴纳，用于支付个人在一年内所发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的一种大额医疗费统筹。重特病医疗统筹最高支付限额为15万元。重特病医疗统筹是基本医疗保险的延伸，参加了基本医疗保险的单位和个人必须参加重特病医疗统筹。未参加基本医疗保险的单位和个人，不能直接参加重特病医疗统筹。

“重特病”是金额的概念，不是病种的概念。目前我市基本医疗保险最高支付限额为59000元，故一个自然年度内基本医疗保险统筹基金支付超过59000的参保人，自动进入重特病医疗统筹，不需要办理任何手续。

3．重特病医疗统筹缴费标准是什么，享受哪些待遇？

单位按参保总人数（在职和退休）以上年度昆明地区职工平均工资的0.6%缴纳；个人每人每年按12元缴纳。

参加了重特病医疗统筹的人员，在定点医疗机构一年内所发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用、符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目范围的，可以享受重特病医疗统筹待遇。具体待遇为：重特病发生的符合医疗保险规定的医疗费，（先剔除全自费、抢救药品先自付40%、一次性医用材料在200元以上的个人先自付比例），剩余总费用按个人自付10%，重特病医疗统筹支付90%进行结算。

4．参保人住院医疗费如何结算？个人承担哪些？

个人住院费用结算，参保人在住院治疗过程中，发生的医疗费由基本医疗保险基金和参保人按比例承担。个人承担部分包括下例四项：

（1）      全自费（超出基本医疗保险三个目录以外的药品、诊疗项目、服务设施）；

（2）      先自付（使用乙类药品和进行特殊检查、特殊治疗、个人先自付10％，使用一次性医用材料在200元以上的、置换安装人工器官的个人先自付10％（国产）、20％（进口），抢救超医保范围用药的个人先自付40％）；

（3）      起付标准：三级医疗机构880元，二级医疗机构300元，一级及以下医疗机构100元；

（4）      按自付比例（分医院等级、退休与在职）。

举例：参保职工王某，35岁，在职，于2010年2月住进昆明市某三级医院内科，病愈出院时，医疗费用总计为9088元，请依下列情况计算：

①全自费医疗费260元；

②使用乙类药品500×10％＝50元；

特殊检查、治疗860×10％＝86元；

③三级医院起付标准为880元。

5．参保人一次住院跨年度出院的，医疗费如何结算？

参保人一次住院跨年度出院的，患者按医保相关政策支付起付标准，医疗费由医保计算机结算支付系统进行“年终结转”，跨年度出院的患者发生的住院医疗费用按新的年度首次住院进行结算，但不再支付起付标准，跨年度出院后当年又入院的，按首次住院支付起付标准。

6．置换安装国产（含中外合资）、进口人工器官购置费如何结算？

为了便于结算，参保人置换安装国产（含中外合资）、进口人工器官的器官购置费，统一由个人先分别自付器官购置费的10%、20%，剩余部分再按基本医疗保险的规定支付。